Miejska Przychodnia Zdrowia w Makowie Podhalańskim - przychody, umowy NFZ, plan naprawczy - artykuł o finansowej sytuacji i działalności przychodni w latach 2021-2022

Ubiegły rok Miejska Przychodnia Zdrowia w Makowie Podhalańskim zakończyła ze stosunkowo dużą stratą. W związku z tym zeszła konieczność opracowania programu naprawczego, celem poprawiania wskaźników finansowych placówki. Radni gminni już go zatwierdzili…

Działająca od 1999 roku Miejska Przychodnia Zdrowia w Makowie Podhalańskim osiąga przychody głównie z tytułu realizacji umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przychodnia realizuje umowy z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Stomatologii, Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (Poradnia Położniczo-Ginekologiczna) oraz Pielęgniarskiej Opieki Długoterminowej, a od 1 lipca br. również Rehabilitacji Leczniczej. Jednostka osiąga również przychody z tytułu najmu pomieszczeń oraz komercyjnych usług medycznych.

Pod koniec maja tego roku zatwierdzone zostało sprawozdanie finansowe SPZOZ pod nazwą „Miejska Przychodnia Zdrowia" w Makowie Podhalańskim za 2022 r., na które składa się m. in. rachunek zysków i strat za rok obrotowy od 1 stycznia 2022 roku do 31 grudnia 2022 roku. Wykazano w nim stratę netto w wysokości blisko 212,8 tys. zł. W związku z tym faktem MPZ została zobowiązana do przygotowania planu naprawczego. Znalazła się w niej analiza zdarzeń w latach 2021-2022 ze szczególnym uwzględnieniem 2022 r. i wyszczególnieniem incydentalnych składników wpływających na wynik finansowy oraz program naprawczy i plan działań na okres obejmujący dwa lata tj. 2023 - 2024 r.

Miejska Przychodnia Zdrowia w Makowie Podhalańskim w latach 2021 - 2022 osiągała przychody głównie z tytułu realizacji umów z Narodowym Funduszem Zdrowia:
- umowa zabezpieczająca prawa pacjentów do korzystania z podstawowej opieki zdrowotnej stanowiąca podstawowe źródło przychodów jednostki, zabezpieczające 70- 75% ogółu przychodów
- umowa w zakresie Stomatologii - stanowi ok 10% osiąganych przychodów
- umowa dotycząca Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (Poradnia Położniczo- Ginekologiczna) zabezpiecza ok 4-5% osiąganych przychodów
- umowa z zakresu szczepień przeciwko wirusowi Sars CoV-2; przychód występujący w latach 2021 - 2022 z tytułu realizacji powszechnych szczepień w okresie obowiązywania stanu epidemicznego i stanu zagrożenia epidemicznego; w 2021 r., w okresie szczytu realizacji ww. szczepień, przychód z tytułu realizacji umowy stanowił ponad 10% ogółu przychodów, w 2022 r. - niespełna 3%.

PANDEMIA NIE POMOGŁA

W pierwszych miesiącach obowiązywania stanu epidemicznego w 2020 r. nastąpiło całkowite zamknięcie gabinetów specjalistycznych na okres kilku miesięcy, podczas którego nie można było realizować świadczeń medycznych. W celu zabezpieczenia przychodu wynikającego z zawartych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, za przedmiotowe miesiące były wypłacane kwoty stanowiące 1/12 wartości podpisanej umowy, przede wszystkim na koszty związane z utrzymaniem personelu świadczącego usługi medyczne w ramach przedmiotowych umów. Kwota wypłacona „z góry" podlegała jednak odpracowaniu w późniejszym okresie - do końca 2023 r. W ramach 1/12 MPZ pobrała kwoty w ramach poradni Stomatologicznej w kwocie 100 892,58 zł, w ramach poradni położniczo - ginekologicznej w kwocie 27 648,12 zł. Ich odpracowanie miało wpływ na osiągane w latach 2021 - 2023 r. wyniki finansowe. W latach 2021 - 2022 w ramach ww. poradni spłacono łącznie 81 531,68 zł, w tym w 2022 r. kwotę 58 220,03 zł. W 2023 r. spłacono pozostałą kwotę, tj. 47 009,02 zł.

W ujęciu globalnym w 2022 r. nastąpił spadek przychodów w stosunku do 2021 r. o 241 559,56 zł., Decydujący wpływ na ogólny spadek przychodów pomiędzy 2022 i 2021 r. miało gasnące zainteresowanie szczepieniami przeciwko wirusowi Sars CoV-2. Przychody dot. ww. pozycji spadły o 77%, co w ujęciu wartościowym przełożyło się na spadek przychodów o ponad 500 tyś zł. Ogólny spadek przychodów jest jednym z czynników wpływających na ujemny wynik finansowy wygenerowany przez jednostkę w 2022 r.

Z analizy zestawienia kosztów wg rodzajów w latach 2021 - 2022 wynika, że rok do roku wartość poniesionych kosztów została na niezmienionym poziomie (wzrost o 0,05%), jednakże nastąpiła istotna zmiana w ich strukturze.

Kategorią, w której w wyniku analizy zauważalna jest istotna zmiana w wielkości ponoszonych kosztów są usługi obce. W 2022 r. w stosunku do 2021 r. nastąpił ich wzrost o ponad 300 tys. zł. (o 30%).

Poradnie specjalistyczne na przestrzeni lat 2019 - 2022 zawsze wykazywały ujemny wynik z działalności, co świadczy o niedoszacowaniu wyceny wykonywanych w ramach poradni procedur medycznych. W połowie 2022 r. nastąpił istotny wzrost wyceny procedur o ponad 20%, co po powinno się przełożyć na lepsze wyniki osiągane począwszy od 2023 r. Wyniki finansowe lat 2020 - 2022 dodatkowo były zaburzone przez pandemię covid-19 i związane | z nią niedogodności (w tym zamknięcia poradni, praca w reżimie sanitarnym itp.) zwiększające koszty funkcjonowania i niepozwalające zrealizować zakontraktowanych przychodów.

Z powodu pandemii COVID 19 i innych chorób w latach 2020-2022 nie funkcjonowała jak należy poradnia stomatologiczna. Natomiast w ramach poradni położniczo - ginekologicznej w latach 2019 - 2022 następowało stopniowe pogarszanie wyników finansowych. Jednakże koszty roku 2022 zawierające część koszów incydentalnych, tj. wypłacony ekwiwalent za niewykorzystany urlop oraz koszty związane z nadpracowaniem wykonywanych świadczeń w ramach poradni położniczo - ginekologicznej przez lekarza udzielającego świadczeń na podstawie umowy cywilno - prawnej, a wypłaconej przez NFZ w 2023 r., po sporządzeniu sprawozdania finansowego.

Ogólny wniosek płynący z analizy w czasie wyników prowadzi do konkluzji, że przede wszystkim splot zdarzeń incydentalnych, spłata zobowiązań z lat poprzednich (plan spłaty 1/12), realizacja przychodów roku obrachunkowego po zamknięciu roku księgowego, oraz zwiększenie dostępności kadry lekarskiej tytułem zabezpieczenia w realizacji świadczeń w przyszłości, przy niedostatecznej wycenie świadczeń medycznych spowodowała przejściowe problemy jednostki z utrzymaniem dodatniego wyniku finansowego. Nie są to jednak czynniki trwałe i po wdrożeniu programu naprawczego, w żaden sposób nie zagrażają kontynuowaniu działalności jednostki w przyszłości. Mało tego, podejmuje ona ciągłe starania w celu zwiększenia dostępności świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej lekarza, pielęgniarek i położnych, zabezpieczając realizację świadczeń na przyszłość oraz w sytuacjach nieprzewidzianych absencji.

Co dalej?

Ze względu na fakt, iż branża nie działa w warunkach rynkowych, wyniki faktycznie uzyskiwane w kolejnych latach będą zależały od polityki państwa w zakresie opieki zdrowotnej. Wobec tego, że Narodowy Fundusz Zdrowia limituje kontraktowanie usług zdrowotnych w zakresie gabinetów specjalistycznych istnieje ryzyko braku możliwości poprawy wyników wskutek wykonywania świadczeń ponad ustalony limit wykorzystując zatrudniony personel. Ponadto wykonywanie świadczeń ponadlimitowych niesie ze sobą ryzyko nieuzyskania za nie zapłaty od NFZ. Wobec powyższego prognoza nie zakłada wykonywania istotnych nadwykonań, które w przypadku faktycznego wystąpienia i wypłaty za nie środków, z pewnością poprawią sytuacje finansową jednostki.

W prognozie przychodów założono średnioroczny wzrost realizowanych przychodów na poziomie 6,49% (na podstawie faktycznego wzrostu wyceny świadczeń medycznych w zakresie POZ i poradni specjalistycznych). Prognoza kosztów zakłada wzrost na poziomie prognozowanej inflacji w latach 2023 - 2025 - średnio 5,5% (prognozowana inflacja na koniec 2023 r. wynosi 7,5%, a wg projekcji NBP w 2025 r. zostanie osiągnięta górna granica celu inflacyjnego NBP - 3,5%). Powyższe założenia nie uwzględniają kosztów i przychodów incydentalnych oraz możliwych do osiągnięcia poprzez wdrożenie działań naprawczych. Koszty rodzajowe oszacowano na bazie struktury kosztów z roku ubiegłego.

Analogicznie jak w poprzednich latach, głównym źródłem przychodów Miejskiej Przychodni Zdrowia będą wpływy z Narodowego Funduszu Zdrowia. Przychody z przedmiotowego źródła stanowią ok. 95 % ogółu przychodów. Przychody w kolejnych latach, oprócz prognozowanego wzrostu wyceny świadczeń, zostały oszacowane z uwzględnieniem istotnej zmiany w zakresie świadczonych usług. Począwszy od stycznia 2023 r. Miejska Przychodnia Zdrowia podpisała z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę w zakresie realizacji świadczeń w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej. Z kolei od lipca 2023 r. jednostka podpisała kolejną umowę z płatnikiem publicznym, tym razem na realizację rehabilitacji leczniczej i prowadzenie poradni rehabilitacyjnej. Obie umowy zabezpieczają przychody na okres pięcioletni. W ramach podpisanych umów, roczny limit przychodów wynosi ponad 175 tyś zł. Co ważne, umowy są realizowane za pośrednictwem dotychczas zatrudnionego personelu.

Realizacja programu naprawczego i dążenie do osiągnięcia dodatniego wyniku finansowego na koniec 2024 r. podyktowana jest istotnymi kosztami incydentalnymi, które Miejska Przychodnia Zdrowia musiała ponieść w 2023 r., a będące w znacznej mierze konsekwencją rozpoczętych w 2022 r. prac remontowych i umowy podpisanej dnia 25.01.2023 r. na realizację przedsięwzięcia pn. „Poprawa dostępności do usług medycznych dla osób ze szczególnymi potrzebami w Miejskiej Przychodni Zdrowia".

Rozpoczęte w 2022 r. prace budowlane, w ramach których kompleksowo wyremontowano siedem toalet, wymieniono posadzkę w hallu na parterze i I piętrze oraz klatkę schodową (posadzka, barierki ze stali nierdzewnej) i korytarze w głównym ciągu komunikacyjnym, w głównej mierze były wykonane dzięki środkom stanowiącym zysk z lat ubiegłych i nieobciążających wyniku finansowego bieżącego okresu. Niestety, w toku prowadzonych prac wynikły dodatkowe, niezbędne do realizacji prace budowlane, dopełniające całość remontu, a których wykonanie w późniejszym okresie znacząco podniosłoby koszt tych prac, jeśli byłyby wykonywane osobno. Koszt tych incydentalnych prac, obciążający koszty 2023 r. wyniósł 66 246,85 zł. Opracowanie nie uwzględnia innych incydentalnych kosztów, które zawsze się pojawiają w ramach prowadzonej działalności i mają istotny wpływ na właściwy obraz sytuacji finansowej.

Wynik finansowy 2023 r. będzie również uwzględniał wynagrodzenie nowozatrudnionego lekarza na umowę o prace po skończonym szkoleniu specjalizacyjnym w ramach rezydentury, dotychczas finansowanym ze środków Ministerstwa Zdrowia. Koszt obciążający opisywany rok wyniesie 78 232,27 zł. W zdecydowanej mierze jednak koszt ten będzie pokryty z dodatkowych środków otrzymywanych z Narodowego Funduszu Zdrowia za opiekę nad pacjentami z wielochorobowością, otrzymywanych od lipca 2023 r. w miejsce dotychczas wypłacanych za opiekę nad pacjentami chorymi przewlekle, lecz na korzystniejszych warunkach.

Działania naprawcze

W ramach działań naprawczych przewidziano pozyskanie kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia na nowe zakresy usług. Miejska Przychodnia Zdrowia od stycznia 2023 r. podpisała z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę w zakresie realizacji świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. Z kolei od lipca 2023 r. jednostka podpisała kolejną umowę z płatnikiem publicznym, tym razem na realizację rehabilitacji leczniczej i prowadzenie poradni rehabilitacyjnej. Obie umowy zabezpieczają przychody na okres pięcioletni. W ramach podpisanych umów, roczny limit przychodów wynosi ponad 175 tyś zł. Co ważne, umowy są realizowane za pośrednictwem dotychczas zatrudnionego personelu.

Kolejnym punktem jest rozpoczęcie realizacji nowych świadczeń w ramach istniejących obszarów, tj. realizacja programu „Profilaktyka 40 PLUS" - programu bezpłatnych badań profilaktycznych dla wszystkich Polaków i Polek powyżej 40. roku życia. Dzięki realizacji z wykorzystaniem posiadanych zasobów kadrowych, wynik finansowy prowadzenia ww. programu pozytywnie wpływa na ogólny wynik jednostki, a prowadzona kampania reklamowa popularyzująca ww. profilaktykę dodatkowo ten wynik poprawia;

Zaplanowano także zwiększenie przychodów z realizacji świadczeń poza ryczałtem, w tym:

•          przystąpienie do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej w modelu zwanym opieką koordynowaną dla pacjentów chorych przewlekle leczonych w placówkach POZ; w ramach opieki koordynowanej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje z lekarzami specjalistami, pielęgniarką POZ i dietetykiem. Zajmuje się profilaktyką, diagnozowaniem, leczeniem i edukacją pacjenta na temat wybranych chorób w jednej z czterech dziedzin. MPZ począwszy od 2023 r. przystąpiła do ścieżki związanej z pulmonologią. W ramach opieki koordynowanej (OK) jednostka w 2023 r. otrzymuje opłatę ryczałtową na wdrożenie OK w średniej wysokości ok 6 700 zł miesięcznie. Począwszy od IV kwartału 2023 r. planowane jest rozszerzenie świadczenia usług w ramach OK na podstawie Indywidualnych Planów Opieki Medycznej i pozyskiwanie dodatkowych przychodów z tytułu świadczenia porad kompleksowych i edukacyjnych przez zatrudniony personel, a w późniejszym okresie rozszerzenie świadczenia przedmiotowych usług na inne dziedziny chorobowe.

•          realizacja programu Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (CHUK) poprzez obecnie zatrudniony personel (począwszy od IV kwartału 2023 r);

•          upowszechnianie możliwości skorzystania z badań w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego w POZ; w sytuacji możliwości optymalizacji kosztu jednostkowego zwiększona realizacja ww. badań poprawia ich rentowność;

•          właściwe sprawozdawanie świadczeń realizowanych przez pielęgniarki POZ u pacjentów objętych opieką po hospitalizacji, co umożliwi finansowanie tych świadczeń w ramach tzw. Kompleksowej Opieki Pielęgniarskiej w ramach opieki przejściowej, obejmującej trzy typy porad - poradę pielęgniarską leczenia ran, poradę pielęgniarską stomijną i poradę pielęgniarską urologiczną.

W 2023 r. przyznano tylko wymagane literą prawa podwyżki dla pracowników, których wynagrodzenie zasadnicze było niższe niż minimalne wynagrodzenie zasadnicze określone w ustawie o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego, a ponadto wynik dla roku 2023 r., z powodu braku prawnej możliwości przyznania, nie będzie zawierał kosztu nagrody rocznej dla dyrektora jednostki, a nagrody roczne dla zatrudnionego personelu będą zależały od kształtowania się wyniku na koniec każdego roku księgowego;

Zaplanowano pozyskiwanie przychodów finansowych z odsetek od krótkoterminowych lokat bankowych; w celu jak najbardziej racjonalnego wykorzystania środków pieniężnych zgromadzonych na rachunku bankowym, zakładane są jednodniowe lokaty bankowe do wartości zgromadzonych środków, generujące tym sposobem dodatkowy przychód w dobie wysokich stóp procentowych i tym samym atrakcyjnych warunków oprocentowania, a także stałą kontrolę kosztów działalności,  opracowanie skutecznego systemu kontroli pacjentów nieubezpieczonych; pozyskanie nowych świadczeniobiorców w podstawowej opiece zdrowotnej oraz  pozyskiwanie zewnętrznych źródeł finansowania inwestycji.

Należy jednak pamiętać, że sytuacja jednostki świadczącej usługi zdrowotne finansowane ze środków publicznych jest w znacznym stopniu uzależniona od polityki zdrowotnej realizowanej przez Państwo i Narodowy Fundusz Zdrowia. Tym samym rozwój lub ograniczenie wykonywanych w przyszłości świadczeń medycznych zależy też od czynników zewnętrznych, na które MPZ nie ma wpływu. Stawki za udzielanie świadczeń w znaczącej części wykonywanych procedur w poradniach specjalistycznych nie zapewniają przy tym odpowiedniego poziomu finansowania w pełni zabezpieczającego konieczne do poniesienia w związku z ich realizacją koszty, a istotnych zagrożeń dla realizacji założeń jest znacznie więcej.