Wiejska droga do ginekologa

Kobiety zamieszkałe na wsi miały utrudniony dostęp do ambulatoryjnych świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych. Choć standardy opieki okołoporodowej są jasno wyznaczone, część poradni ginekologicznych ma problemy z ich przestrzeganiem. Nie wszystkim kobietom w ciąży wykonano pełny zakres badań zalecanych standardami opieki okołoporodowej. Wciąż też zdarzają się poradnie, które nie gwarantują pacjentkom prawa do intymności.

Z danych Narodowego Fundusz Zdrowia na koniec 2016 roku wynika, że w wielu gminach wiejskich w ogóle nie było poradni ginekologiczno-położniczych.  

[space height="HEIGHT"]
Kontrolą objęto: osiem Oddziałów Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, 27 poradni wiejskich.z województw: lubelskiego, łódzkiego, opolskiego, podkarpackiego, podlaskiego, warmińsko-mazurskiego, wielkopolskiego i zachodniopomorskiego. W kontrolowanych województwach mieszkankom wsi  nie zapewniono równego dostępu do ambulatoryjnych świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych. Poradnie zlokalizowane w gminach wiejskich stanowiły nieznaczny odsetek ogółu takich poradni, chociaż mieszka tam ok. 40% kobiet i noworodków. W konsekwencji w województwach podlaskich i lubelskim na jedną poradnię ginekologiczną na wsi przypadało nawet 27 tys. kobiet, które w skrajnych przypadkach do poradni miały 50 km.

[space height="HEIGHT"]
Mała liczba poradni w gminach wiejskich w województwach podlaskim i lubelskim była przez NFZ uzasadniana brakiem chętnych do udzielania świadczeń. W latach 2016 - 2017 świadczenia były na ogół udzielane przez podmioty wyłonione przez OW NFZ podczas konkursów przeprowadzonych pięć - siedem lat wcześniej (lata 2010 - 2011), w tym na przykład w 67 z 79 praktyk o profilu ginekologiczno-położniczym zarejestrowanych w 2017 roku w  woj. podlaskim. 

Zdaniem NIK ogłaszanie w kolejnych latach postępowań konkursowych mogłoby być dla świadczeniodawców impulsem do ubiegania się o kontrakt z NFZ lub do tworzenia nowych poradni w celu udzielania świadczeń na podstawie umowy z NFZ.NIK zauważa, że uzupełnieniem dostępności do świadczeń ginekologiczno-położniczych mogą być gabinety położnych, które prowadzą działalność w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). 

Jednak w województwie podlaskim, będącym województwem z najmniejszą liczbą poradni położniczo-ginekologicznych w gminach wiejskich, żaden podmiot leczniczy nie podpisał z NFZ (do końca 2017 roku), umowy na opiekę położnej nad kobietą ciężarną. Powodem jest wysokość stawki proponowanej przez NFZ, która nie pokrywa kosztów wykonania niezbędnych świadczeń. 

Poprawie dostępności doświadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich, sprzyjałoby ustalenie stawki za świadczenia w wysokości adekwatnej do kosztów konsultacji i badań zalecanych standardami opieki okołoporodowej. Będzie to istotna zachęta do nieograniczania zakresu świadczeń, tworzenia na tych terenach większej liczby gabinetów ginekologicznych i prowadzenia ciąży przez same położne.        

W województwach  o małej liczbie poradni wiejskich w 2016 roku odnotowano największy wskaźnik zgonów okołoporodowych - 33,64/100 tys. urodzeń w woj. opolskim i 23,28/100 tys. urodzeń w woj. podlaskim. Zdecydowanie lepiej w tym zakresie przedstawiała się sytuacja w województwach o większej liczbie poradni. W woj. podkarpackim relacja ta wynosiła bowiem 5,41 na 100 tys. urodzeń, a w woj. wielkopolskim 3,36 na 100 tys. urodzeń.
  [space height="HEIGHT"]
Jak ujawnili kontrolerzy NIK, w 17 skontrolowanych podmiotach leczniczych (63%), zgodnie z umowami z NFZ, świadczeń ginekologiczno-położniczych udzielano tylko przez 10 do 13 godzin tygodniowo. W trzech podmiotach (spośród 27 objętych kontrolą) zlecano wykonanie części świadczeń (USG i KTG) u podwykonawców zlokalizowanych w znacznej odległości od poradni. 

W przypadku kobiet w ciąży pokonywanie znacznych odległości w celu wykonywania podstawowych badań jest szczególnie uciążliwe.Poszczególne elementy opieki medycznej mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka zostały określone w standardach opieki okołoporodowej. Wymieniono w nich zalecane świadczenia profilaktyczne i działania w zakresie promocji zdrowia oraz badania diagnostyczne i konsultacje medyczne w okresie ciąży, wraz z okresem ich przeprowadzania - począwszy od 10. tygodnia ciąży do jej rozwiązania.      [space height="HEIGHT"]
Ustalenia kontroli wskazują także, że standardy opieki okołoporodowej nie były w pełni przestrzegane przez personel medyczny skontrolowanych podmiotów leczniczych. Jedynie 22 pacjentkom (z 1.132), których dokumentacja medyczna została przez NIK przeanalizowana, wykonano i udokumentowano wykonanie wszystkich 42 świadczeń zdrowotnych zalecanych standardami opieki okołoporodowej.W 19 poradniach (70,4% skontrolowanych) żadnej pacjentce nie wykonano kompletu z tych świadczeń, a w trzech kolejnych brak było dowodów potwierdzających ich wykonanie. 

Według wyjaśnień lekarzy, wynikało to z przeoczenia lub nadmiaru zalecanych świadczeń w stosunku do potrzeb wynikających z przebiegu ciąży. Pakiet zalecanych standardami opieki okołoporodowej świadczeń jest niezbędnym minimum, które powinno być wykonane podczas ciąży i nie odbiega on od rekomendowanych w innych krajach europejskich.

Wpływ na ograniczenia w zlecaniu badań pacjentkom może mieć wysokość stawki za prowadzenie ciąży ustalonej w umowach z NFZ, która nie pokrywała kosztów świadczeń wynikających ze standardów opieki okołoporodowej i chęć oszczędzania na wykonywaniu lub zlecaniu świadczeniach medycznych. 

Na przykład cena jednego z leków zalecanych kobietom w ciąży wynosiła ok. 400 zł, podczas gdy NFZ wypłacał podmiotom leczniczym trzy razy więcej, ale za co najmniej osiem wizyt, w trakcie których wykonane miały być 42 świadczenia zdrowotneAż w 18 skontrolowanych podmiotach leczniczych prawie połowy pacjentek nie edukowano w zakresie praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa, chociaż powinno to się odbywać podczas każdej wizyty, począwszy od 21. tygodnia ciąży aż do jej rozwiązania. 

Wyniki licznych badań naukowych i publikacji - WHO, UNICEF, Amerykańskiej Akademii Pediatrii, towarzystw naukowych - wskazują na nadrzędność mleka matki nad sztucznymi mieszankami opartymi na mleku krowim. Przyszłe matki powinny mieć zatem takie informacje i być odpowiednio przygotowane do karmienia piersią noworodka.NIK zwraca też uwagę, z powodu niewielkiej liczby poradni w małych miejscowościach, ograniczony był również dostęp mieszkanek terenów wiejskich do profilaktycznego programu zdrowotnego raka szyjki macicy. 

We  wszystkich poradniach zakontraktowanych przez objęte kontrolą OW NFZ, w 2016 roku cytologię wykonało od 28.464 kobiet w woj. podkarpackim do 120.956 w woj. wielkopolskim, co stanowiło od 5,4% do 13,8% wszystkich mieszkanek tych województw w wieku od 25 do 59 lat. Najniższy odsetek cytologii wykonanych mieszkankom gmin wiejskich stwierdzono w woj. opolskim (0,4%), zaś najwyższy - 10,6% w woj. podlaskim. Sytuację w tym zakresie mogłyby poprawić położne podstawowej opieki zdrowotnej, które od 1 stycznia 2014 r. mogą samodzielnie wykonywać to badanie. Jednak dotychczas w zasadzie nie realizują tych świadczeń- liczba poradni POZ, w których położne wykonują to badanie w ramach umowy z NFZ, wynosi od dwóch w woj. zachodniopomorskim do 15 w woj. lubelskim. 

NIK zauważa jednocześnie, że dużo lepszy był wskaźnik wykonania cytologii wśród kobiet, które zgłosiły się do skontrolowanych poradni ginekologiczno-położniczych. W 2016 roku z powodów innych niż ciąża przyjęto w nich 23.135 kobiet, co stanowiło 22,2% mieszkanek gmin powyżej 18. roku życia, w których znajdowały się te poradnie. W 16 zoz wszystkim wybranym losowo w toku kontroli pacjentkom, które w latach 2016 - 2017 z innego niż ciąża powodu zgłosiły się do kontrolowanych poradni, wykonano badania cytologiczne. W pozostałych 11 poradniach  badań tych nie wykonano lub nie udokumentowano ich wykonania 131 pacjentkom (9,7% spośród 1.350 wylosowanych w skontrolowanych jednostkach). 

Wykonywanie  (co najmniej raz na trzy lata - według rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programów zdrowotnych) badań cytologicznych pacjentkom, które zgłosiły się do poradni również z innych powodów niż ciąża, wskazuje na zasadność szerzenia wśród kobiet informacji o konieczności poddawania temu badaniu, będącym najskuteczniejszą metodą wczesnego wykrycia nowotworów szyjki macicy. 

Jedynie co piąta kobieta powyżej 18. roku życia zamieszkała na terenie gmin wiejskich, w których zlokalizowano poradnie objęte kontrolą zgłosiła się do ginekologa w 2016 roku.Jak ujawnili kontrolerzy NIK, co czwarta poradnia ginekologiczna nie zapewniała pacjentkom warunków do intymności podczas udzielania świadczeń medycznych. Miejsca udzielania świadczeń nie były bowiem należycie zasłonięte przed osobami postronnymi, w przypadku otwarcia drzwi do gabinetu.     źródło: NIK Foto: Fotolia